טופס רישום מחנה קיץ 2022

טופס הרשמה למחנה קיץ באטליה 2022
7.19-12 | י"ג - כ' תמוז.

נא למלא את כל הפרטים.
מילוי הטפסים מהווה אישור להרשמה לנופש בלבד ואינו מהווה אישור השתתפות.

פרטי הילד:

כתובת
האם הילד מקבל כעת טיפולי כימותרפיה?
האם קיימות מגבלות תזונה (צמחונות/טבעונות/רגישות לגולטן)?
האם יש צורך בכיסא גלגלים?
האם קיימות אלרגיות כלשהן למזון או תרופות?
האם הילד נוטל תרופות קבועות?
אם כן - אילו תרופות? באיזור תדירות?

פרטי ההורים:

פרטי הנוסעים למחנה:

פרטי דרכון הילד

פרטי דרכון הורה מלווה (אם יש)

מידות:

הורה:
ילד:

איש קשר בארץ למקרה חירום

אישור ההורים על השתתפות במחנה

ימולא ע"י ההורים.
אנו חותמים על טופס זה בהביננו את תוכנו ומשמעותו
- ידוע לנו כי בני/בתי מועמד/ת להשתתף במחנה נופש במסגרת עמותת "רחשי לב".
- ידוע לנו כי מדובר בילד עם רקע רפואי המטופל בעקבות מחלה, ואנו מאשרים השתתפותו בנופש על כל פעילויותיו.
- ידוע לנו שהאחריות על אובדן או נזק לרכוש הינה על המשתתף ואינה באחריות העמותה.
- בחתימתנו אנו גם מאשרים כי יידענו אתכם במצבו הרפואי המעודכן, ואנו מתחייבים להמשיך ולעדכן עד למועד הנופש. וכן שעלינו לאשר כי הילד/ה נוסע/ת בידיעת הרופא המטפל ובאישורו.
- ידוע לנו כי הטיול יצולם ויתועד לצורכי רחשי לב. אנו מאשרים שימוש בחומר המצולם בכל סוגי המדיה באשר הן: באתר האינטרנט, בפייסבוק, ניוזלטר ובחומר מודפס מכל סוג שהוא.

פרטי העובדת הסוציאלית שעומדת בקשר עם המשפחה:

הרינו לאשר ל
להשתתף במחנה איטליה שיתקיים בין התאריכים 12-19/7/2022
X
דילוג לתוכן