נוירובלסטומה הינה מחלה ממאירה, המופיעה לרוב בקרב תינוקות צעירים מאוד וילדים קטנים עד גיל 10. מקור הנוירובלסטומה הינו ממערכת העצבים הסימפטטית, דהיינו תאים המפרישים אדרלנין ונוראדרלנין. בגוף האדם תאים אלו נמצאים בבלוטת האדרנל ( יותרת הכיליה ), ולאורך מערכת העצבים הסימפתטית שנמצאת לצידי עמוד השדרה.
נוירובלסטומה ותסמיני המחלה
תסמיני המחלה יכולים להיות שונים ובהחלט יכולים להיות קשורים למקום האנטומי ממנו מתפתחת המחלה בין אם לאורך עמוד השדרה או בבטן באיזור האדרנלים בין התסמינים הנפוצים יותר ניתן למנות:
תסמונת הורנר הכוללת :
- פטוזיס, צניחה של עפעף.
- מיוזיס, צמצום האישון
- אנ-הידרוזיס, חוסר הזעה בחלק מהפנים כתוצאה מלחץ על עצב באיזור הצוואר
- קוצר נשימה
- כאבי גב
- כאבי בטן ותפיחות הבטן
- הקאה
- אצירת או קושי במתן שתן
- עצירות
- במקרים בהם המחלה מתקדמת ומערבת עצמות ומח עצם – ייתכנו בליטה בעצמות הפנים ודימום באיזור גלגל העין (תסמונת עיני רקון)
- כאבי עצמות
- עייפות מוגברת
תסמונות נוספות המאפיינות את הופעת המחלה:
דבר נוסף שיכול להופיע בחלק מהמקרים הם תסמונת פארא-נאופלסטית: תסמונות הבאות לידי ביטוי עקב נוכחות תאי נוירובלסטומה בגוף, אולם קשורות בהפעלת מערכת החיסון, הנוגדן נוצר עקב נוכחות תאי הנוירובלסטומה ופועל כנגד מרכיבים בגוף (מערכת העצבים , מערכת העיכול), אופסומיוקלונוס, תנועות עיניים כאותיות, ותנועות בלתי נשלטות בגפיים. בתופעה זו יש לטפל בנפרד ללא קשר לטיפול בגידול. מקורה של התסמונת הוא בשיפעול מערכת החיסון. הטיפול המקובל הינו סטרואידים ונוגדנים הומאניים (IV IG) ובמקרים עמידים יותר– נוגדן מונוקלונאלי מסוג אנטי CD20, כשהמטרה היא לסלק את הנוגדנים שפועלים כנגד תאים במוח ובגוף.
- לימביק אנצפליטיס – תסמונת פארא-נאופלסטית, העלולה להופיע בחולי נוירובלסטומה, וכוללת פירכוסים, שינוי התנהגות. גם פה הטיפול מטרתו לנטרל את הנוגדנים שקיימים בדם ובמערכת העצבים . בדומה לאופסומיוקלונוס
- הפרשה של VIP – הפרשה של פפטיד מסוים שגורם לשלשולים, מפריע מאד לאורח החיים.
נוירובלסטומה – שלב האבחון
עם הופעתם של תסמינים כאלה ואחרים, מומלץ לפנות עם הילד לאבחון יסודי ומקצועי אצל רופא מומחה. לצורך קבלת תמונה מלאה ומפורטת.
הבדיקות יכללו:
- בדיקה גופנית מלאה ולקיחת אנמנזה
- בדיקות דם, ספירת דם, כימיה בדם.
- בדיקת שתן, בדיקת תוצרי פירוק של אדרלנין ונוראדרנלין, VMA ו – HVA ), הן מסייעות גם לצורך אבחון ראשוני של המחלה, וגם לצורך מעקב בהמשך, על מנת לראות תגובה לטיפול
באבחנה יבוצעו בדיקות נוספות:
- בדיקות MRI, CT, אולטרסאונד, במטרה לקבוע את מיקום הגידול ואת היקפו
- מיפויים בהם משתמשים בחומרים רדיואקטיביים -בדיקת מיפוי MIBG, ומיפוי פט דופה שמטרת הבדיקה הינה לראות את היקף המחלה בכל הגוף עי קליטת הדופה/MIBG בתאי הנוירובלסטומה.
- בדיקת מח עצם, תאי נוירובלסטומה בשלבים מתקדמים של המחלה עלולים להסנין את מח העצם, משמע מח העצם מעורב במחלה, לכן כבר בשלב האבחון הראשוני מתבצעת בדיקת מח עצם ביופסיה ואספירציה על מנת לקבוע את דרגת המחלה.
בתום ההערכה הכוללת את כל הטכניקות הללו נדע אם הגידול ממוקם או מפושט.
גם במקרים בהם הוא ממוקם עולה השאלה האם ניתן לכרות אות כפי שהוא ,או שיש צורך במתן טיפול כימותרפי על מנת להקטינו ולהפוך את הממצא לנתיח הניתוח. במקרים אלו – לרוב תבוצע ביופסיה טרם תחילת הטיפול וזאת על מנת לקבוע את אופי הגידול ומאפייניו הביולוגיים.
במקרים שניתן לכרות את הגידול בשלמותו ואין מעורבות של מקומות אחרים יתבצע ניתוח.
אפיון ביולוגי:
כפי שציינו קודם לכן יש חשיבות עצומה לאפיון הביולוגי של הגידול, ברגע שבו נלקחת ביופסיה או הגידול מוסר בשלמותו הדגימות נשלחות למכון הפתולוגי לאפיון בעזרת צביעות מיוחדות לגידול, ובמקביל מתבצעות בדיקות מולקולריות שיעזרו באפיון הגידול ובקביעת הטיפול
קיים גן שנקרא MYCN שמופיע ביתר בחלק מתאי הנוירובלסטומה, (ולא בכל תאי הגוף )וקשור למהלך אגרסיבי יותר של המחלה ,יש לכך משמעות טיפולית.
קיימים גנים נוספים כמו הפרעה בכרומוזום 1 או הפרעה בכרומוזום 11 הקשורים אף הם ב מהלך אגרסיבי יותר של המחלה.
כיום הנטייה הינה לאפיין את כל הגידול במידה וזה ניתן, ולבדוק את כל ההפרעות בבדיקה מיוחדת הנקראת SNIPARRAY בה אנו בודקים את כל ההפרעות חסרים או תוספות של כרומוזומים שלמים או חלקי כרומוזומים.
גן נוסף ובעל משמעות טיפולית הינו ALK, גם במקרה זה אנו בודקים אם קיימת מוטציה בגן זה, אם אכן קיימת ניתן בהמשך לכוון טיפול ספציפי.
שלבי המחלה המרכזיים
היום אפיון המחלה מתבצע על פי ארבעה שלבים מרכזיים:
L1: המחלה ממוקמת ללא גורמי סיכון ניתוחיים, ניתן לנתח ולכרות את הגידול.
L2: המחלה ממוקמת וקיימים כורמי סיכון לניתוח, לכן אינה נתיחה מלכתחילה.
M: המחלה התפשטה וקיימות גרורות באתרים מרוחקים כמו עצמות, מח עצם, בלוטות לימפה, ריאות. ומח.
MS: המחלה הינה מפושטת, אולם בעלת מאפיינים מיוחדים. כלומר אינה מערבת עצמות ריאות ואין עדות לגרורות במוח. שלב זו אופייני לרוב לתינוקות קטנים תחת גיל שנה. המיוחד בשלב זה שלעיתים המחלה נסוגה ללא כל צורך בטיפול למרות שהינה מפושטת בהתייצגות.
טיפול בנוירובלסטומה
בתום האבחון ועם השלמת הבדיקות לקביעת היקף המחלה, ניתן לקבוע תוכנית טיפולית בהתאם לגיל, שלב המחלה, והמאפיינים הביולוגיים.
בשלב זה ימליץ הרופא על מספר שיטות אפשריות, ולרוב יוצע שילוב בין טיפולים שונים:
- ניתוח לצורך הסרת הגידול
- טיפול כימותרפי, הנחשב יעיל ומשלב בין תרופות המסייעות לנסיגת הגידול והגרורות הנלוות במידה וקיימות.
- בילדים עם נוירובלסטומה בסיכון גבוה, ילדים להם מחלה בשלב M, מחלה גרורתית, הטיפול יכלול גם השתלת מח עצם עצמית, משמע איסוף תאי אב (לרוב מדם פריפרי) ,ובהמשך מתן כימותרפיה במינון גבוה, והחזרה של אותם תאי אב עד התאוששות ספירות הדם. הטיפול הנ"ל ניתן בשלב הקונסולידציה (מיצוק) של הפרוטוקול לרוב לאחר כימותרפיה, שניתנת בפאזה הראשונה וניתוח להסרת הגידול הראשוני.
- קרינה, למיטת הגידול הראשוני, הליך שמתבצע במספר מחזורים ועל פני תקופה של כ2-3 שבועות. טיפול הקרינה ניתן בהתאם לשלב המחלה וגיל החולה.
- טיפול ביולוגי, מתן נגזרות של ויטמין A תרופה שנקראת רואקוטאן ודוחפת את תאי הנוירובלסטומה להבשלה משמע להיות דומים לתאים בוגרים של מערכת העצבים.
- אימונוטרפיה אילו זהו נוגדנים חד שבטיים שהונדסו גנטית, הנוגדן נצמד לתאי נוירובלסטומה שעליהם סמן (GD2 אנטיגן) המצוי בביטוי יתר על תאי הנוירובלסטומה, פעולה זו מאפשרת לתאי מערכת החיסון לזהות את תאי נוירובלסטומה ולהשמידם.
קבוצה מיוחדת הינה תינוקות שבהם נמצא גוש באדרנל, עם לידתם או טרם הלידה, בבדיקות אולטרה סאונד שנערכות במסגרת מעקב טרום לידתי.
קוטר הממצא צריך להיות עד 5 ס"מ וללא ממצאים נוספים. קבוצה זו לאחר השלמת בירור, נמצאת במעקב ללא צורך בדגימה, המעקב כולל אולטרהסאונד ודגימות שתן עד שהממצא נעלם, זאת בתנאי שהממצא הולך וקטן ודגימות השתן תקינות, ראם הממצא גדל או הבדיקות שתן אינן תקינות לרוב תידרש דגימה והסרה של הממצא, כנ"ל בתום שנה אם לא נסוג הגידול – מומלץ להסירו בניתוח.
**חשוב לציין שבארץ הילדים מטופלים על פי פרוטוקולים בינלאומיים, להם שותפות מדינות רבות באירופה וגם בשיתוף פעולה עם ארצות הברית.
נוירובלסטומה, שיעורי ההחלמה – וסיכויי הישנות
אחת השאלות המרכזיות המעסיקות את ההורים היא ללא ספק שאלת סיכויי ההישרדות.
אחד הדברים שמאפיינים את הנוירובלסטומה הוא הקשר לגיל ולאופי הביולוגי של הגידול.
הטיפול בנוירובלסטומה הוא מגוון, החל מילדים בהם נסתפק רק במעקב עד לנסיגה של הממצא הקיים. חולים בהם יש צורך רק בכריתה של הגידול, ועד חולים בסיכון גבוה בהם משתמשים כמעט בכל טכניקה אפשרית: כימותרפיה איטנסיבית, עם משלב רב של תרופות, ניתוח למיטת הגידול הראשונית (למרות היות המחלה גרורתית ), השתלה עצמית, קרינה לאחר ההשתלה, אימונותרפיה ושימוש בנוגדנים כנגד אנטי GD2 בשילוב עם נגזרות של ויטמין A.
בנוסף, גם לאחר השלמת הטיפול וההחלמה, חשוב לבצע מעקב מסודר ורציף אחרי הילד, שכולל בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ובדיקות הדמייה, וכן מעקב לתופעות לוואי לטווח ארוך כתוצאה מהחשיפה לכל המתואר לעיל. ככל שיעבור הזמן מסיום הטיפול תדירות הביקורות למעקב תפחת.
התמודדות עם המחלה – לא רק אצל הילדים
חשוב לזכור כי נוירובלסטומה אופיינית יותר בקרב ילדים צעירים מאוד, ובוודאי בקרב תינוקות ופעוטות. מציאות זו מורכבת מאוד הן עבור החולים והן עבור בני המשפחה, שנדרשים להתגייס למשימה ולהעניק לחולים הצעירים תמיכה רבה. בעזרת עמותת "רחשי לב", עמותה הפועלת למענם של ילדים המתמודדים עם מחלת הסרטן ובני משפחותיהם , מצליחים ההורים להבין לעומק את המציאות החדשה שלהם, את המשמעויות שלה, את האפשרויות הפרושות בפניהם ואת הכלים העומדים לרשותכם. בזכות צוות מתנדבים מסור ואנשי מקצוע עתירי ידע וניסיון, עמותת רחשי לב, מעניקה מסגרת תומכת למשפחה מרגע האבחון ועד להשלמת הטיפול, ומציעה פעילויות, תמיכה רגשית, סיוע כלכלי והסברה.
התורמים הם שמעניקים לעמותה את הרוח הגבית ואת היכולת להמשיך לפעול ולהעניק תמיכה לילדים, להורים ולמשפחה כולה. כדי לתמוך בפעילות חשובה זו ולהעניק לילדים את כל הכלים הטובים ביותר, אתם מוזמנים לתרום לעמותה ולסייע לה להמשיך ולהעניק תמיכה, סיוע וליווי לחולים – ולסביבה הקרובה אליהם יותר מכל.
